Cuando llegas a un acuerdo o ganas un caso de lesiones personales, podrías asumir que recibirás la compensación requerida por tus daños. Sin embargo, un problema es que las personas se llevan menos de lo que espera, y se debe en gran parte a lo que se conoce como la doctrina de la reparación integral de Nueva York (make-whole doctrine) suele entrar en juego.
Esta doctrina puede afectar cuánto dinero termina finalmente en tu bolsillo y si las aseguradoras pueden recuperar algo en absoluto de tu acuerdo. Comprender cómo funciona, cuándo aplica y cuándo no, es esencial para cualquiera que esté navegando por un reclamo de lesiones personales.
¿Qué es la doctrina de la reparación integral en Nueva York?
Puedes pensar en la doctrina de la reparación integral en Nueva York como una regla de equidad. Implica que no se puede permitir que una compañía de seguros tome dinero de tu recuperación legal hasta que hayas sido completamente compensado por tu pérdida. Esto puede incluir tus facturas médicas, pérdida de ingresos, y dolor y sufrimiento. Para ser reparado integralmente, necesitas recibir compensación por todos estos daños.
Por ejemplo, si llegas a un acuerdo en tu caso por $100,000, pero tus pérdidas reales valen $500,000, recibes solo el 20%, estando muy lejos de ser reparado integralmente. La doctrina de la reparación integral argumenta que, dado que tu vaso aún no está lleno, la compañía de seguros no tiene derecho a meter la mano y verter parte de esa agua en su propia taza.
¿Por qué existe esta regla?
Las compañías de seguros están en el negocio de asumir riesgos. El trato es que tú les pagas primas mensuales para que, si te lesionas, ellos cubran las facturas. La ley considera que es injusto que una compañía de seguros se esconda detrás de ti y espere a que tú hagas el trabajo duro de demandar a alguien, solo para saltar al final y llevarse una parte de las ganancias.
Leyes de subrogación de Nueva York
Nueva York tiene una ley específica y poderosa bajo la forma de la Ley de Obligaciones Generales § 5-335, o GOL 5-335 para abreviar.
Esta ley regula la limitación de los reclamos de reembolso y subrogación. Crea una presunción concluyente respecto a tu acuerdo, lo que significa que la ley asume automáticamente que el dinero que obtienes en un acuerdo es por tu dolor y sufrimiento, y no por las facturas médicas que la compañía de seguros ya pagó. Así es como la GOL 5-335 te protege:
- La suposición de dolor y sufrimiento. Cuando firmas un descargo de responsabilidad por acuerdo, la ley asume que el dinero es por tus pérdidas no económicas. Esto incluye elementos que el seguro no cubre, como el hecho de que ya no puedes cargar a tus hijos o que vives con dolor constante.
- No a la doble recuperación. Las compañías de seguros suelen afirmar que necesitan ser reembolsadas para evitar que te paguen dos veces por la misma factura médica. La GOL 5-335 frena esto al establecer que los demandantes no están recibiendo un pago doble; están siendo compensados por su sufrimiento, el cual la aseguradora no cubrió.
- Fin al acoso. Esta ley le permite a tu abogado decirle a la compañía de seguros que te deje en paz sin tener que ir a una larga audiencia judicial para demostrar que no fuiste reparado integralmente.
Cómo afecta la doctrina de la reparación integral a los acuerdos en Nueva York
Para ver por qué es importante la doctrina de la reparación integral, analiza dos escenarios hipotéticos. En ambos casos, la víctima tiene $50,000 en facturas médicas (pagadas por el seguro), llega a un acuerdo por $100,000 y paga $35,000 en honorarios de abogados.
Escenario 1: Un estado sin la protección de reparación integral
En algunos estados, la compañía de seguros tiene un derecho de primera prioridad. Como resultado, si tienes un gravamen de seguro (insurance lien) de $50,000, tu aseguradora se lleva esta cantidad. Restando los honorarios del abogado, todo lo que terminas recibiendo finalmente son $15,000.
Escenario 2: Nueva York
Dada la doctrina de la reparación integral de la ley de Nueva York, se presume que la aseguradora no tiene derecho sobre tu acuerdo y no existe ningún gravamen de seguro. En este caso, terminas recibiendo $65,000 después de contabilizar los honorarios de tu abogado. Un caso genial.
¿Invalida la ley ERISA la doctrina de la reparación integral en Nueva York?
Una gran excepción que afecta cuánto dinero recibes en un caso de lesiones personales viene en la forma de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA). Esta ley federal puede anular/derogar las leyes estatales de Nueva York como la GOL 5-335.
¿Tienes un plan ERISA?
Si obtienes tu seguro de salud a través de un empleador grande, como una empresa Fortune 500 o un gran sindicato nacional, y tu empleador autofinancia el plan (lo que significa que pagan los reclamos con su propia cuenta bancaria en lugar de comprar una póliza de UnitedHealthcare o Aetna), es posible que estés en un Plan Autofinanciado por ERISA.
Si tienes uno de estos planes, el escudo de la reparación integral es mucho más delgado, y el lenguaje escrito en el manual de seguros de tu empleador generalmente lo controla todo. Si dice que el empleador cobra primero, incluso si el empleado no es reparado integralmente, un juez federal podría hacer cumplir eso.
El lado positivo posible
Incluso con un plan ERISA, tu abogado puede usar la doctrina de la reparación integral como una herramienta de negociación. Además, muchos planes afirman erróneamente ser planes ERISA autofinanciados. En este escenario, el trabajo de tu abogado es exigir la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Description) y el Formulario 5500 para determinar si la compañía de seguros está diciendo la verdad.
Otros gravámenes a los que no les importa si fuiste reparado integralmente
Otras excepciones a la doctrina de la reparación integral en Nueva York también pueden llevarse una parte de tu acuerdo, independientemente de cuánto hayas sufrido.
Medicare y Medicaid
El gobierno no juega con las mismas reglas que los demás, y si estás en un plan respaldado por el gobierno, podrías tener motivos para preocuparte.
- Medicare. Bajo la ley federal, Medicare tiene un «supergravamen». Si paga por tu tratamiento relacionado con un accidente, tiene derecho a recuperar ese dinero de tu acuerdo.
- Medicaid. Medicaid también tiene derecho a ser reembolsado. Sin embargo, gracias a algunos casos de la Corte Suprema, solo puede tomar dinero de la parte de tu acuerdo que fue específicamente para gastos médicos.
Compensación Laboral
Si te lesionas en el trabajo, debes saber que tu proveedor de compensación laboral tiene un gravamen de la Sección 29. Esto significa que se le reembolsa de tu acuerdo de lesiones personales por las facturas médicas y los beneficios de salarios perdidos. Aunque tu abogado puede lograr que se reduzca este gravamen, este sigue existiendo.
¿Cómo usar la doctrina de la reparación integral a tu favor?
Si actualmente te encuentras en medio de una demanda por lesiones personales y te preguntas cómo hacer que esta doctrina trabaje para ti, es sencillo:
Documenta todo
Si tu caso se resuelve por los límites de la póliza (lo que significa que tomaste todo el dinero que el demandado tenía), es una prueba sólida de que no fuiste reparado integralmente. Además, lleva un diario que documente tu dolor, los eventos de la vida que te perdiste y tus dificultades diarias.
No asignes rubros a tu acuerdo
Si resuelves un caso por $100,000, la compañía de seguros podría pedirte que firmes un papel que diga que $30,000 son para facturas médicas y $70,000 para dolor y sufrimiento, y esto es algo que no debes hacer.
La estrategia del límite de la póliza
Si la persona que te lesionó solo tiene una póliza de seguro de $25,000 y tú tienes una pierna rota que requirió cirugía, es seguro asumir que esos $25,000 no son suficientes para repararte integralmente. La doctrina de la reparación integral es más fuerte en tales casos, y tu abogado puede argumentar que sería injusto que la compañía de seguros se llevara $5,000 de ese acuerdo de $25,000.
¿Por qué tu abogado es tu mejor defensa?
La resolución de gravámenes es un campo especializado del derecho, y las compañías de seguros utilizan una terminología confusa para intentar engañarte para que admitas que su gravamen es válido. Podrían decirte que la ley federal exige que se les pague, lo cual suele ser una verdad a medias diseñada para asustarte.
Cuando cuentas con ayuda legal se puede:
- Auditar el historial. A menudo, las compañías de seguros intentan cobrarte por tratamientos médicos que no tienen nada que ver con tu accidente, como tu examen físico anual o una vacuna contra la gripe ajena al caso.
- Verificar el tipo de plan. Obligarán a la aseguradora a demostrar que realmente tienen un plan ERISA.
- Amenazar con litigar. En algunos casos, la única forma de lograr que una empresa de gravámenes retroceda es amenazar con llevarlos a un tribunal de Nueva York, donde saben que el juez probablemente se pondrá del lado del demandante lesionado bajo la GOL 5-335.
Conclusión
Nueva York reconoce que tu compañía de seguros de salud es una entidad multimillonaria que recibió tus primas durante años, y no se le debería permitir lucrar con tu dolor. Ya sea a través del poder equitativo de la doctrina de la reparación integral de Nueva York o de la protección estatutaria de la GOL 5-335, la ley está de tu lado.
Por lo tanto, en caso de ganar, recuerda que tienes derecho a ser reparado integralmente antes de que cualquier otra persona. Un abogado experto en lesiones personales te ayudará a conseguir el objetivo.